��>� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������#` ���bjbjmm� 5L�����������&&&&&&&:^^^8���:- ,��L�������������$Y!h�#@�&�@@^���&&��j�$�X&�&����&&�~ <�%-�^�X6\�<- $Np$$& ����������X���- ����:::$^:::^:::&&&&&&����  Informed consent in Research: Delegation of consent Form Chief Investigator/Principal InvestigatorStudy TitleUnique R&D or REC numberResearch Nurse/Designee Name The General Medical Council (GMC) recommends that when doctors delegate the task of informed consent it is their responsibility to ensure that the person delegated is as follows: RequirementPI/CI signatureThe designee is suitably trained and qualifiedThe designee has sufficient knowledge of the proposed investigation or treatment, and understands the risksThe designee acts in accordance with guidance as set out in GMC "Seeking Patients Consent ; the ethical considerations In addition, where the task of consent for a CTIMP trial is being delegated, the designee is: RequirementDesignee signatureThe designee is prepared to take on this additional responsibility AND is competent to take informed consent I have a comprehensive understanding of the study, potential pharmacological interactions/treatment toxicities and the associated disease area. I am fully aware of the risks and potential benefits of taking part in the clinical trialI am qualified by experience and/or have received appropriate training for this study and can evidence thisThe delegation of responsibility for obtaining informed consent is documented on the Trials Delegation and Signature Log Research nurse/midwife approval to take informed consent has been approved in writing by the: PI/CITrial Sponsor written support is in evidence  Trust permission via the R&D Office (Director of Research and Lead Research Nurse) is in evidence Confirmation that the REC does not explicitly exclude nurse consent or a non-medic.  An effective line of communication is maintained back to the CI/PI who is ultimately the person responsible for the patients care and for ensuring that subjects have fully understood what they are consenting to. The CI/PI must be available for any questions that may arise during the consent process All persons who obtain written informed consent must have a copy of their signed and dated CVs in the Study Site File and must have completed the Delegation and Signature Log Up to date in GCP training NOTES & ADDITIONAL EVIDENCE        Consent form v1.0 08 May 2012 Page  PAGE 2 of  NUMPAGES 2  Consent form v1.0 08 May 2012 Page  PAGE 1 of  NUMPAGES 2 !<=��Y d e f g � � � � � �   ǵ{{g`UI8 hAhvl�5B*mH ph�sH hAhvl�5mH sH hZhvl�mH sH  hZhvl�'hAhvl�5^J_HGmH nH sH tH hvl�^J_HGmH nH sH tH $h>D7hvl�^J_HGmH nH sH tH $hAhvl�^J_HGmH nH sH tH hvl�"hCLhvl�5�;CJOJQJaJhvl�5�;CJOJQJaJ!hvl�CJaJmHnHsH tH u0jh:5hvl�CJUaJmHnHsH tH u!<=gh�������$�2$7$8$H$If^�2a$gd�"�$�!$7$8$H$If^�!a$gd�"�o��3G �^�`gdvl�$�^�`a$gdvl�$�^�`a$gdvl���hiuvjU$�2$7$8$H$If^�2a$gd�"�$�!$7$8$H$If^�!a$gd�"�kd3r$$Ifl��0���&> t��0�������6�������������4�4� la�g��3Gyt�"�vw���oZ$�2$7$8$H$If^�2a$gd�"�$�!$7$8$H$If^�!a$gd�"�{kdr$$Ifl��0���&> t��0�������6�������������4�4� la�yt�"������oZ$�2$7$8$H$If^�2a$gd�"�$�!$7$8$H$If^�!a$gd�"�{kdms$$Ifl��0���&> t��0�������6�������������4�4� la�yt�"�����f g s �wwjZ@$�2$7$8$H$If^�2a$gd�"�o��3G$�27$8$H$^�2a$gdvl� 7$8$H$^gdvl� �^�`gdvl�{kdt$$Ifl��0���&> t��0�������6�������������4�4� la�yt�"�s � � � � �O:%$�2$7$8$H$If^�2a$gd�"�$�!$7$8$H$If^�!a$gd�"��kdt$$Ifl��0��&d� ��� t����&��&�0�������6�������������4�4� la�g��3Gp���&��&yt�"�$�2$7$8$H$If^�2a$gd�"�� � ! " �oZ$�2$7$8$H$If^�2a$gd�"�$�!$7$8$H$If^�!a$gd�"�{kdtu$$Ifl��0��&d� t��0�������6�������������4�4� la�yt�"�" # � � �oZ$�2$7$8$H$If^�2a$gd�"�$�!$7$8$H$If^�!a$gd�"�{kd v$$Ifl��0��&d� t��0�������6�������������4�4� la�yt�"�� � � � �   �zmhXX$�$If^�a$gd�"�gdvl� �^�`gdvl� $�^�gdvl�{kdv$$Ifl��0��&d� t��0�������6�������������4�4� la�yt�"�  � � dWW �$If^�gd�"��kdaK}\ȡ�-ud@W?�'SS�/&3K2!𔺰m[v� c@��RJi�iwk%kt{ǵ|[iשS*q╕궲A�-dѾ$�1iDP2X�0cxk��E �+fG̻aoFo� |E�|/W�>&|dm,lt{ �-#p�8\1acJJ)_os|?xN-䔱r)JK6� �-dл�7���\^ MKSHQw^ۣ�� ��ҿ� W�1WNij`7O{D\*� �7O S�3X*won_#|5yl�' Yr~o;_�(�I�q?�Of-->!xYepE�;3�8�$��4�O_ = ^%q�#�$wW�8:Zrz.|1y�:�w�(jK�9E�l~&��&ރ_XZ}}|I�cgim�H� bFIKbt~U�T� x�Mq�:ٺ~k�Xhcy�1�1]O0R~���GN��WB�,�<�9敂:3�&� ���hbFn�"�C�!fV#�pBZ(x{JIy7_u? TUo˕/�?~Q@�>+aN�4gho\^]}�y&Ė�Y`TGF�*[ ׭~F_�!s�;t- M]OOgB+4L� $W8;�>>9�050\ɷ(�Ji�3� �)cfZJ2ZɶMyGǟ�{[��0eb����/�" +)YDx9Uj�.=m Jl� 4�5>ڳ#$ҿM/_�9k_a{z�� � }2OԯEp�ekw?lOW�>�c?�LOc�o�+t{Pcm� x8a_ҏ�!g|/?f ~ӿ me�(�Gbi��4RŚz~��� Ffc�ygk�QH�(��(��(��(��(��(��(��(��(�G� �8 [�3|wޭǣi(xK#rF~P9�:W�+� O� ]�%_gů h�5&wu�$�mH� 9�p>ï�?m/�8k�7jcH�xDkusi}JA5,qG��O œRli]�C �Nt[��BQEQEjbK�6�p�(f\M>#B�FB%MRQODv1�ʛVo�wD[$ Υ�/�52I<? �:рQEQEQEQEQEV?�xCW5� úUƥ2�2�I,� ,B�5^{[�#׾?~�>ZS�5mOfE=դ�#T�8�@k�7�[� ��=V\6eNDm@}_F7�s:W�9k߀B�,\E Knz�MŠ����`ڶ�1�+�>iW�:|~-�q$cTC#΍u-i{>7m�* ER(k8C�;?j�o���>3ڰgڴi??�7�+<|?>�hZF\N_GeW��?٨��#spݐ�}+b��&IWT/%̣�f R�:Τce/�,O� t -�-~� c>唏_G&}_E{,u| O�?*v0p~}~#?_ ğ(g渷�-�:zۜ`a��+�%?߆_�?�#|]zMm#/lP��=kOYI=)�1{�n=�pT�UjR�+A�'�YC�٣ /P�D�,�/λ Aa OOmoP߷F��Wǟp�o[Ꮕs#𿅃4*s�.z!� L�'CAM'�61\1J�?�3|iWJ~6I� �)c[�My7d�3�+� 7�Vc �$h�?�~W[��qx3�$|/c=�� A�> lε|NcZoR~w>�*�(#n�+���߃>0� f_�Ԧ�� \wa��'�/׆МA��?lH=�_�9]8ܰ�Nɶ~N?~#�9I��+jۣ}�,<= ^�%� Oq�;](%o]W>?�i;WCi=|I`^5 68ݵA8sW_YpGeP+kcs>,��:˙^׽{>��~_�~�K��?/F=O]K� J3�|J�a_�g�5� �+x7Uw�"p�<˵ X��fht٤пc�v�]qF�(rM4I7k1?ς� .?g_�f�- 񥷊F4 =݃�$�3wu5�q�߱o ^O#Xg�$�1 BQ{~U�A��k?�;/q�<�/#nfnsUNI�O O� �h�?5�gܑ^�h ^TQ�#d1\?n�ٳ� r_L�bte"xr IU���5�|MgD4IM{5ɞ؈H�3_ſ�+o���59/4o��M,|[z�Vnv@�� 1��9~ �?�� O.��0�=#N߷__Ԥ�.y?ڰǵвį�(ߵ&˛Ͽυ�<1WG� DȊvQz_�8�7�?cEjZfqq~ByAɵd8���" ,~|� ?GJy>i'E/3%^|?�0� �t%EHbc`2�p1�k� � �W�k�뿳c׈UKmmy{Z5sں%U��&k�0߲ ou!ϯlnIM�o\�7�EQ} �d{�EOvF�+�׏_O[_fŗ7U�*Vq&U9>qR_�:KU��|(hOiUhF*@e�6U�pFjؿ��ޗkit,Ċ(g�0qO� ��#�S? �ZKx~[t[�"~�-��.<� Мc!$ؑ�ۣÚzďC\� �}�?vFf� ݯkU#�6x�5מm�c�6��|8[Wc�>6�>�Qӡxj�1�+K5x7Z5i0i}a"�G(UQU@-3��"���>u_IM?xį�[3�HN c^SoV�|,~[KOxY|V^ő� Ý`_�-ΙkXύZ6�KywĂ48fT� Ww��f��t~�|�?ot{�]__aQ# � �(�0�$QI1̯�;�J9� CuAM pe{y� Qs��2p�R/�s[ò�)�_�7ȱ5b|+;�~ே߶w%ex�h>+Fu(o4� 3ʻ(;F< r�ox_�Гù,ig�arA�Wt˴Z �yo^�?e/&�,߻_F�3N[¿W�XOUzm>2q��7PYdW$,1@cv�*x`2 ڳP�/X~Ξ!�)xN5]{[HZ�V9� ~Hk+.0Tv⿛�7�,�kg]NX�|%i�E-$FN�(��td&.g� {u� k%�0%$x aB9|?i��!~�:ݍ�'�+3�� #�x M�/�+&WĽX5���}ƖG h�>�tWQm�)�2JXdR+(l{O�v|-O~��Qo�lk�.s_����[_�>l�Ai [@|-{��_�Ѱ~3��듰OHڴ4�ղӖSI0�8 Si$sୟ_oS?g�#f6Y�:-'td) eZ%~�9j�R,�a~~Κ7cf�Ϋ>�%�*ƾ^ʼn�:}�e�E�mZFom#�;KF85W��4u��'ηz>!Q[A� � .�� �3ުzX��2�[OҼM&}�"@G'H�;W�p��� 7�9$��=�P��ix Ni$I-t}:+hcP �W�1�7�sF'X҇�>��? ?e�]���$Goj� 1�6�e<3� ǂ�3ž(2~�K� cqw*E~����c;Ÿ{Nվ*HW�5NfMp$x>PXne�3�$�{o�Cw~6waq}7Z�(� cC�:Qxk C�v�F?g)w�7�}_otR \|�:r_w�I��$߁oD{SwhqQ�~(Y�QHGkU�}|O�T*/�)O�?�+��&b֓Ju�ga?�A�+�#��}GO���ij__y����:ƾpp��<�� �O�('u~zφ5o{ZÖQxx84Ѵ�qsl�-O�� ��3|�n�ƞ4ß j^=GT�5 X#R�#�@k�7cPKz�zx?���5c� DwRٱRIXt$GSkݝ/�x�7�?<�|o%]3om]3ѝ}`ׄg�1èN�y훲g�$fa�1��#Oo�W�n?�冿ڍCPk6h�-48mʠJ\UY;o�W >6�2Ѽͧ�)*#ʬ�<2GcM,0�/?O��>?3_�,kp�(2 Ws_gbkE�~Ȟ=��'�Kl�?g�_id[ᦰe-40;'aEx�oEA�2�k�ݼ _0ٱ�-n͌ULs�7m�4�G�Q_�:??�otk�<]_zkNq|F<ʤk� �߷8��wo&8gdfuϹ|�xAW�AԿltQϡ^[bH[gM|ybU�?�0[_|G�-UbF1Tc�3gO�3z��:3xš~>q�V�0ɵw�8�3_�?_��տg-&=*׉/*d rcڡCAlqֿS`ӣm ָT�,1�ʤٞfMt?�<[��z?�0֖B$p�>-�ϳ%����&׃-iܳٱ>)�1��(ΰT�67%卜ٱ𝞲sгf*~�-�-i]4!�ƱP:dz�گR�<7ͧjڿ�.Mw11GH4�qs_� �)oo�j@�A^c� |_~�\xŚέxZ[˶i �@��($a[�'w�BU�7c�1�-峾*Oy~��$�W%/ěK7�jgR�/%Rzlr7H��>|Woz_�5�&�&H�F(�;E-�|a��zãx3Ńrrd+�y%w���9�+Hz3¯�o_TR,�_˯�3�?g�oD7w?�����~WQO߱][w>A�Z Ԗ� o�av��$F_HX�ҿ��"kڟ�V}Ժbڱ��_٫�T/xo IݛgMt� C7QI�$<;�uZ&e?^i.�1E )v]}�5�~ҷ_�'�~ m�.G�f] RHeU�dy>㸿=<_~|o�%O9G[ࡳ弑O�>_�(o�4?b��? Kuqޛ[0�A#|/ jd\OBM9'�/$}ɳ�.+� �(�kޏ����W3l�+U�91D�cb?�5�-y� � <=�s_DW.&O*p�0�+{_ I�o.-Bw?�"?a�fG y�4�/h�:xo 0g�%8zn~~ЗןXڹTm@rtg�_pC�)oa5 �` �9��$x.�f�Q�)I�Ny܊�g>3 Cj�?(�'�2�� sˉ2Q�FZW=?8Ĝ?�9˕IV�3�'Dࡾ4�+ZcT?4Ȩr¿}3Gn8eP $dk�𫤫ՌKۖZ.��"ӴkvKV�5㗄�?i� Үp3OFe ��n�o�>h�d��-Xo�'xɼ}c]m+8�e�)TWM{_s�pu -:GZv^ZKg�$��(3�_�a�DUf0e�Ⱥ��+�~:|KRX[�!3f�+� r5��G[Vy źq_�JF� � �kq_�4IcٞO�5~��}i%=g�2Oq{�.f_p c5�wSiw1X�$T�Vb?�"^��+yB/�:[ƶsѾяX�|aM(~6��?�)ƻkb�5�;��>g�#I~��:�߰HA��lOx[ע~�Yp͒0۔�-u>� @mS�o/5XŻ 軆90Gs8ƿs??pOQ�|�-� aм�*X|7�]m� c�4$6�Qԏʟ�7/� K#>/i7SxG~#m~ZOW�41!o%@O�"i~ۜ~�OS �M�h6:�V4g]N{RW;YoF��>.��0�=?h�� �[�]�X-F�(���V?I��W��?IM/k�FG^�|=��?`xG{?|MY\�\Y\ƒ7�>�/y�5�~}މ�*4յSX�1�&Ȓ+��/�OڧUu(� O��#źǟ'na�2�mjq NY>1l��(=Fb��5Lo�/�,�>.|%.;y L�_FA�'8�1���e~�>?k� [Ǻ}/Wٗ�*ln9rpƥ]l%t=_� �O�pݶ̧Rc[9-�#6NaSH[fGFWl?߷oڃbK+2n,.2]JOlpJHdu=�bڧXssxNm'`UUK!pIe2dq_lW�"�Px^Y\ZuC\�-� 8{Ǩ|?ࡶq7�-.Y#㎒�# ��85Qt_���O�&O�4M�dWF�?�3{lPV_��3��8�i�5���/.j�. >���� GD\��7NO��?ʿ�?�$.[� cY�?�Qق?k�=?Y�?�ƍKghV�b���3�t҃F5ffnx�Q__Oԟ猿g�:O|=sH� C *\{�#LB?Tk� {{E~� H�%ձ'k�sFsJ2ZXk�?�?`ߌ)hŊ|2_e(Oxr��?Mώ�'�?l% &u8I)$l=pHo�8 /�� C�|y|u�48KT}�b&.ʛ\@TX픝Ė�?iΟ]V��5ma�2Q{ePOth_�?wOA���bL�~5oM�"w٭tT!Wi�;?{�?ٓ��ƺW�4ox�̖V�܋ig`$�\<_� �hx'\RQMa_UU_/gŷ�=�=J[ K-y2�3DBX�,;aA�¿a?i-/�{Ziw�_��5�2i�𶦚�&>Hrq^RO�W��;]�Xs+K9mwy>dZb3�M�?� O`~�"�*z}4CRO��o Q1-ݣc޿ث?m�H!�%d?;?�ü��5>�H�JK �UE�j� ~+�ii�&t�'+Q\�0�>|�3�+�5{� a�,�"|K� |tx;^D�>v-4Y%| �6e `_��Ǒ�\� CPt{ ~ ~߳�!&�O×i͠^VoXDʖ8�86�q�!�=<3�{ !FxcM|5h��a@8TT �'@>Al:o�!UQ�"Σ�^�{�\�x(�"ֽ�k s�x+u7_ԝ\�!�(�~�?_omG�+˯��(G�J� ��?|w��>'|���?}�(|@�?F?C7�/�zş�:O�-଺Φ�!F,� A$Sz�v�OC5o�=_˟uO�;__M�+�-w�/#�-ƎO ,`}!?N�vgGIS�9WE�:d�tv�1co8WW�� �6 �?²cu]��śH̶wD b�(r m��7>�'��Ѱ϶ӱʻ8ʤ0ڗwq�2ܾc�-�<<�� 4gU@�$��-xpj��s^oi�5i#ITh�Pce�,~$~_p>$K�-WM�4Z�a/y\痓b�3x7¿ a/� z\S�x,mKrvc eR�w^0N ˮX�=uw[�B�K �6�)p�8Gd�S?�ҴiUu_>I-f�;&ّц��L3�E;�?�/-�2ձ.�8Lİコ�±Ƴ嵟�>m~{򪖅�簭˲[11ʻ�o5/�O{KO�;lV)5"�_�i觊5΃ƞڻj�k�<紹G\�d'�"���S�?�KYk#ɲ=@-�7HH�eHE:�3?p/H�ڟ^ӡӵD�%m{X0}�.cg� ��e_C�sM�/E�:cȥ eFv`0�w~(|2p}�j?i���&ua k5O�� �E-=kgAO�7?�y�:K.HbR~�"6>'�?Џq�&/�ᥪwKy�9�8l��1K�o�}cKt u�A��$�/#8N��KeY��W�6h^(�KY%�6P�!>JGHKk�ͿwZx�ݥdM sh/sA�Wռig𷋴Wh1\^7?Z�&^3|1{ ڒj7c8�- 9,+~Fx�KPxDm:=ԭHcV8ު�p?J7nj��>9?�P�q_�+w�w�C_� ����8_�V5Fm~߰g�xYZ�.�';wA�39$`cx(�)Zx{_X�?hhbE�pLKG�<1^&VDM]��ˏV:8<�2 p0�W�=~��Y|5�?̒^j�1�2GkF^F)K_I�x�(�?�3�ҏ�� ���:_�6�%�!ŧ8�pם/�(RΤ#�?�88Y�1?_�m~'|fl%ǠyoWU|�7`~�=QjHd2P @b+� ׎1_UDR_Q� �?�gp~Z?}~N�8]xk�,u{Ҵpşp#��}k�� � : �26zD$7$+$WS|_�� aiWg�oߩ��0UOE>U�n%'� C�ĖN�?趨�2-Bu�0:OV�N�#G_�5NJ߬q*w�ֵg'VS>��W�qϪX-*@�5�2�'�d��/�+k�>y5+SɎ�E��}�� �~yg>"M{S4�$4yB�/��,�8eZ]*ok~�%5�X8z+KUgf'? �"̿?K�,>$��>;^*{v�cjڥذ�4�?@3_Ԕ2%q˚t�5ri��"]tbڦ 9wS_p>zXMk�?L?�_�>6��wVRvC�0F�3`6s�@ Y�.|�xVzNc�PXGvf �x�U�w�~�)n]:4f)Yln�0�|T�> ~_},f �pd|P}dG�'�8'�� {OwW�4ڃ#Fuʬ[B�;ŏ`>�8NGxԪ{�?Q\'�\ԨU%זw֌c�3�_�a�DRJO��� ��=L�zr~�m�5:'�?��^I�6u}�9~E36hQE 9_�?>~� �?�?>i~'��֫,RyWSe ASB?|Ks�O%iikddleEQw5�E4.~C~�hĖ�"h�|CUk-*=llJwo~|{|(�9M3~ѭ�nZ,0ƒTrI�,rXI$]6{�şz_~&O[YxE͡_6(`x]p#pW$d�2 |_���͟L/w�?8;�Oe􎡘,R��6bs�}E`QE 9_�~� 5��ixk�MkiBUe 2R"�"�-��C_�o1)du� ê� NvqnH�)>�){"��9� G�d�4�]]-F�܋4!X�1�-8%䓞O�3g�6�oGlr`� cX8ʓ9�(hwg��|ke��Q�&áͥG钰� Y%UOpA~iF�*Bд�,쬭 ;KXqA(UDUU�V(�~wj�pe����?�C&g%ؖxLEc��3g~QEl�?M_Tw:��;_UmH@΍n$'5k� �a��$~x^uۍPx7I�_Ƌl�RY�,7Ӣ�hV?W_��~-uO$KxWO`�AcI~U�&;�#�"AHTJI�dE+$n)QNG�~ߴ�&| |&�59k�/LҢҼ$Gl�B ?u$;(�3r��?e�./�J� O�-;DG�+ C_�4UsHwg�~Ɵ_|!2�?t��6 h^�-崳@bFк(`QE ?7�"�oğ�3Po� ˥[a�5@�/峎CE|o�N��-|�k� �o~/� O 5Yg2yr +ck)'`< |� ~^~xToAs�kX4�p~k�'�^�9`�QN?7?n/�6�[}�'ޫ�:5xR�)4noLH���3>i� K_VK /ex" \󤺝Wfkic� $�;|�~Kv�?RԈ\0; �½[� |ce�3g�^ oXe� JM`r<�I^Q2=\��i6z]V�,VF"EUU(�_�'�p2��A�jki�=jO�8[Ih~%h8�)vf׏؃kᇊ�>!էF?ŲO;)r�IȋN+~���=5卟W�4xe2>\z �"H�4 g�~?g'iC�8l4X{i~&F_dd׹�?mkW|~ѾϮ�)i,Λdٰ�6`_Ώ�$� ~�>*�*߆�-ĝ�"nFq�&d6� #Gl_D|�ĸISBGHق�4�/N{O W^͇<iZNg[PZ�H�zV�6{�QH�3� e�&S)�׹�?^WY=]rͭut2D Eve؈a3 5%;od�8�<5Lf]Z�>)QW4�?_���'.q�@"Xmf`n*U�.Oz[�W��)�W���?H��?D/�'Y�G�� �_cxü,F')7vV_ov|N�0aqЅ8NVWwc�?l_�'�2�4o�4xk}&��$Lfcp=+ɫ��gi��7_]���/��x,3g�{Ai>;��-\� .{sde���9_� o�%ߓ.˟ξ�� ��:T�P�t�"���$�†� s]Is< W_4�/iC�9�?&φ�!�Ŀ�?p0fG�#K~>7|_�5UArc��b0}z�� �:�jP�tÐx*K��(n5)�>(˿$[O3�/3rc1ќ{sG�PK�?hor��&�� �G�9� �DP�†�s�"� �Ϻ �#��1_/@� �?/w�?�+uɢxW��Yr䷢+�1S�N_ 6�:wK�(?s ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ȟ�u3�'H�$7oe.:6Ͼk^�(((9&A�(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((+�c�>|+z[b�.��3*��� =}k�&� ��9�蘫��:[ih_�Z98�(٧g�=7�bx◄|G�,ڵ�JIK\ow�$.�'}y5K� k��/��j�[qq_<$gcH�8�� o�ߵw��4�?'O� 3�,v��<OSO�x�?c/<�%xot�8y�'6iz/u r{ˢ|2ۺ<�A$: �m2�=xSdV�?#Kr~ Gօd[A�.UBwR;I+߶w�GgH?�R+=7FT T#,Ԁ8Z~�OO�J/|Q^^6�4�.\nKɱ�Ђ:~3?o$/ƽG�7�>ꓙo`KssZ�3WDц`&N0O#%k�'k�#�I�93\x~_2;_o ��GJQ痸hF.P_Nu+??_w�/ǴվHb~�N-wM;X Yj_Vb׽X=k�+ltm8� 齈\�55�?yEkr`�)U �u~�/}k��x/POfel%@HTnp~�|��tkM7pU|9MK^0ҵKxiڄs}Y_�P�c�H�l~if\� fȲ yb6F2x}>��,dO��-w�;Ekunmf�3@�  pۙy]emتU*N)S�,|޶M;َmסң7NNU-;�+omK���;�;�6:լڙ�/�HD%2w0lg�3_^jzn�?P}ʭ=3~0~�N??_~�&I4/_Yŭɨ-�,yN#Pa� ~ƿ�f?Eb���5u$�;�4�C�k�-o�4_sH\{�?C�7��.?�l�:ï3hNIQh�:jO,VT>�B��$^�5_�*G�� e�xfDԛquarеW}Lp��\; ;ΩEʛ|U[ŴGUaQ/g+�*ri'k}�Q?�#�^7��ɊM�c}'G&C�B&nz��%�-b��{�'�+Ȏ*<];ʼ_rXJpuۉ�c_�_E-x��?`HvI=?���=𞶎z5 [X:yO�C�7~�2�+`uJOp]�8\Ǟ�MpezuqXjk*^wrLo|s�'�-*]__<7YǹgY6�0l7kk�9�xoU\Z�xB@, H�>RpÂ�9O3ZιAux�=}͒ Y_z�)?f���5}C�?,il`^ʎX�jc�r��+iԝGZbҊ\ei;ۥڙ�f|ZPTIIIɾMm Znϲh?�=�� ��D�b.�W~�?�� o�ir֗�%tV0[�2�. �)�� jk�.i(��5Ө�'S�)Y6�/틵ʳk�ϖ1ƟOVD�2��1�ʓ� W^g�4W�=�uEȈo�} <%w\� xW]-FsW|q߆|_Ğ�,}2H�;󍳄NOAA0|u#�^}+Mv_�HU d� Me\RuJ�*J4U�7oy>fյS_;N�ѫFs�;Ԧvў]�yt� Lf�x,;�nog;c�#Q�O�5[ocvB�)hE�Pn;ƾI�� _�6>wzu�24w6yTިkar�z _OCO׵wկ�UQ�Ҽfkt1N2�'�4wz�SG�0. Q�55+N�5k;>�+(((((((((((((�٠$$If�!vh5�5�>#v#v>:V l t��0�������65�5�>a�g��3Gyt�"��$$If�!vh5�5�>#v#v>:V l t��0�������65�5�>a�yt�"��$$If�!vh5�5�>#v#v>:V l t��0�������65�5�>a�yt�"��$$If�!vh5�5�>#v#v>:V l t��0�������65�5�>a�yt�"��$$If�!vh5�d5��#vd#v�:V l ��� t����&��&�0�������65�d5��a�g��3Gp���&��&yt�"��$$If�!vh5�d5��#vd#v�:V l t��0�������65�d5��a�yt�"��$$If�!vh5�d5��#vd#v�:V l t��0�������65�d5��a�yt�"��$$If�!vh5�d5��#vd#v�:V l t��0�������65�d5��a�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l ��� t����&��&�0�������65�5�Fa�g��3Gp���&��&yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�5�F#v#vF:V l t��0�������65�5�Fa�yt�"��$$If�!vh5�F%#vF%:V l �� t�� ��&�0�������65�F%a�g��3Gp� ��&yt�"��$$If�!vh5�F%#vF%:V l�$ t��0�������65�F%/� �a�yt�"���V`�V vl�Normal$�7^�7a$ CJOJQJ_HaJmH sH tH DA@��D Default Paragraph FontRi@��R  Table Normal�4� l4�a� (k@��(No List4 `�4 vl�Footer  ���!4`4 vl�Header  �9r � L����!<=ghiuvw��������fgs�����!"#���������yz{���cde���������`abcde����������������������������������������������������      K L M O P � � � �0�0�0�0�0�0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0�0�0�0�0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0�0�0�0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0� �0��0� �0� �0� �0� �0��0��0� �0� �0� �0��0��0��0� �0� �0� �0��0��0� �0� �0��0� �0� �0� �0��0� �0� �0� �0� �0� �0� �0�0� �0� �0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0��0� �0� �0�0�0@0a00�@0a00�@0a00�@0a00�@0a@0a@0@0a@0@0@0@0a@0@0a@0@000< � VY�� 7� %hv��s � " �  �  z � d � � d��������  !"#$� 7>@EPR}������!��!��@�  @����� ��0�( � �B �S ���� ?�~�f�( � �� � � � ;,� �@������4� Uncontrolled DocumentArialPowerPlusWaterMarkObject1c"�$�����?��� � � � ;,� �@������4� Uncontrolled DocumentArialPowerPlusWaterMarkObject2c"�$�����?��� � � � ;,� �@������4� Uncontrolled DocumentArialPowerPlusWaterMarkObject3c"�$�����?�� V�e1�tG��c���(S��tG�����(��t���������   � � ���������   � � ���� ' . 8 < J P m t ~ � � � ���������   � � �vl��"�<=ghiuvw������fgs�����!"#��������yz{���cde������`de������������������ 3����3����3����������������@���2 ��� P@��Unknownmunroe������������G�z �Times New Roman5�Symbol3&� z �Arial=�Arial Bold7&��{ @�Calibri"1�hCGCGV�V��nS��4��2q�HX �?����������������������vl�2�� IPHISIPHIS�Oh+'0h�������� � $ 0 <HPX`� IPHISNormalIPHIS1Microsoft Office Word@G@b�%-�@4a�%-�V��՜.+,0� hp��� ���� � ��IPHIS�'  Title  !"#$%&���()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefg���ijklmnopqrstuvwxyz���|}~�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F��%-��Data ������������'v1Table����h$WordDocument����5LSummaryInformation(������������{DocumentSummaryInformation8���������CompObj������������q���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8�9q